Pleurésies

La présence d’une quantité anormale de liquide dans la cavité pleurale définit une pleurésie. C’est un syndrome pouvant relever de plusieurs mécanismes, notamment transsudatif ou exsudatif, et dont il est nécessaire de déterminer l’étiologie. Les pleurésies cancéreuses, infectieuses et cardiaques, représentent à elles seules 90 % des pleurésies [4]. Alors qu’il y a 30 ans le terme de pleurésie sérofibrineuse était synonyme de tuberculose, celle-ci ne représente plus de nos jours que 10 % des pleurésies, et les cancers 45-50 %. 

Le mésothéliome pleural augmente de fréquence chez les anciens travailleurs de l’amiante. A l’inverse les pleurésies purulentes sont plus rares, et dominées en fréquence par les pleurésies parapneumoniques, réaction pleurale au contact d’un foyer pulmonaire infectieux. L’étude de la pathologie pleurale voit son intérêt renouvelé par l’introduction récente de techniques diagnostiques et thérapeutiques, dont la vidéothoracoscopie et la chirurgie vidéo-assistée, actuellement en plein essor [1]. Elles permettent d’une part des diagnostics plus précis, par exemple en réduisant la proportion de pleurésies dites idiopathiques de 15-20 % à 4-5 %, et d’autre part des traitements rapides et moins invasifs que la chirurgie conventionnelle.

Malgré la thoracoscopie, 4 à 5 % des pleurésies restent idiopathiques, d’origine inconnue : elles sont d’évolution variable, parfois récidivantes, ailleurs bilatérales ou à bascule. Mais avant de renoncer à découvrir une étiologie, il faut un recul de 12 à 18 mois pour éliminer un cancer passé inaperçu, notamment un mésothéliome, surtout si les biopsies ont montré une importante hyperplasie mésothéliale. La rareté de ces pleurésies idiopathiques et la faible probabilité d’une étiologie tuberculeuse méconnue rend le classique traitement antituberculeux d’épreuve caduc : s’il faut les traiter, c’est par corticothérapie que l’on obtiendra les meilleurs résultats.

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