Le nourrisson de moins de 1 an et surtout de moins de 6 mois est à haut risque de déshydratation, dont la première cause est la diarrhée. Celle-ci est majoritairement d’origine virale. La prise en charge d’une déshydratation comporte la correction de celle-ci et le maintien des besoins hydriques et nutritionnels. L’évaluation de la sévérité de la déshydratation est l’élément clé qui va guider la thérapeutique. La perte de poids, exprimée en pourcentage du poids corporel avant l’épisode de déshydratation, constitue la méthode de référence mais elle est souvent difficile ou impossible à obtenir. Aussi, les signes cliniques tels que l’altération de l’aspect général, l’allongement du temps de recoloration cutanée, la constatation d’un pli cutané persistant, des yeux creux, une sécheresse des muqueuses, une absence de larmes sont les principaux éléments qui, avec la tachycardie, la pression artérielle et la diurèse, permettent d’apprécier la sévérité de la déshydratation. Le traitement repose sur la correction rapide du déficit du secteur extracellulaire. Une expansion volémique par 20 ml/kg d’un soluté cristalloïde isotonique administré par voie intraveineuse ou intraosseuse peut être nécessaire à la phase initiale dans les cas les plus sévères (déshydratation > 10 %). Dans tous les autres cas, la réhydratation par voie orale visant à corriger le déficit hydrique en 4 heures est la technique de choix, qui est démontrée efficace, sûre et rapide. Elle utilise des solutés de réhydratation adaptés qui répondent à des critères spécifiques. Leur utilisation précoce constitue la prévention la plus efficace des formes graves et doit être plus largement répandue.

Le risque de déshydratation est avant tout lié au très jeune âge (< 12 mois et surtout < 6 mois), en raison de l’accumulation de plusieurs facteurs :

Ces différents facteurs contribuent à l’apparition rapide d’un déficit liquidien grave chez l’enfant et expliquent qu’il puisse perdre en quelques heures 10 à 20 % de son volume intravasculaire au cours d’une gastroentérite aiguë, ou d’un coup de chaleur par exemple.

Malgré leur efficacité reconnue depuis longtemps et leur promotion par l’OMS, les SRO restent encore insuffisamment utilisés en France. On peut espérer que leur remboursement par l’assurance maladie, récemment institué, permette qu’ils soient plus largement employés et de voir ainsi diminuer l’incidence des déshydratations sévères du nourrisson.

La détresse respiratoire aiguë de l’enfant est une des urgences les plus fréquentes et les plus angoissantes en pratique quotidienne pédiatrique. Elle relève de mécanismes multiples. Sa bonne prise en charge nécessite l’appréciation de la gravité et une démarche diagnostique clinique rigoureuse afin d’en préciser la cause pour adopter un traitement rapidement efficace. L’identification de la détresse respiratoire résulte de l’analyse de la fréquence respiratoire variant avec l’âge, des bruits respiratoires anormaux permettant le plus souvent d’en apprécier le mécanisme et sa topographie, et de la présence de signes de lutte respiratoire afin d’évaluer la gravité.

La bronchiolite est une bronchopathie obstructive liée le plus souvent au virus respiratoire syncitial survenant en période épidémique (hivernale) chez les nourrissons de moins de 2 ans. D’autres virus peuvent être à l’origine de la bronchiolite : Metapneumovirus, Myxovirus para-influenzæ,Adénovirus, Myxovirus influenzæ. La gêne respiratoire survient dans les 48-72 heures qui suivent le début d’une rhinite et se manifeste par une toux, une polypnée avec dyspnée expiratoire, wheezinget tirage. L’auscultation met en évidence des sibilants, des râles bronchiques et des crépitants et/ou sous-crépitants. Il existe classiquement une distension thoracique à la radiographie pulmonaire (fig. 2). L’hospitalisation s’impose en présence de l’un des signes de gravité.

L’asthme est en constante augmentation et concernerait 7 à 10 % de la population pédiatrique. En France, plus de cent enfants par an décèdent d’un asthme avant d’arriver à l’hôpital. Il s’agit de dyspnées expiratoires sifflantes avec distension thoracique associée, ou non, à des signes d’hypoxie et d’hypercapnie. La prise en charge de la crise d’asthme doit prendre en compte la composante bronchospastique avec les bronchodilatateurs inhalés d’action rapide et la composante inflammatoire avec les corticoïdes oraux (fig. 3). Pour être efficace, le traitement doit être précoce et le mode d’administration des bêta-2-mimétiques doit être adapté à l’âge et à l’état respiratoire de l’enfant (chambre d’inhalation ou nébulisation). L’appréciation de la gravité de la crise est décrite dans le tableau 5. La décision d’hospitaliser un enfant en crise d’asthme dépend principalement de la gravité de la crise et de la réponse au traitement adapté.