Paludisme

Le paludisme d’importation demeure une pathologie fréquente (5 000 cas par an) et parfois mortelle (environ 20 cas par an) en France métropolitaine, principalement en raison de retards au diagnostic et au traitement. Un accès palustre à Plasmodium falciparum doit être systématiquement évoqué devant une fièvre et de principe chez tout voyageur symptomatique après un séjour en région tropicale. Le diagnostic de certitude repose sur la mise en évidence du parasite par examen microscopique direct (frottis sanguin mince et goutte épaisse), sur les tests de diagnostic rapide et la recherche du génome circulant de P. falciparum par polymerase chain reaction (PCR). Le frottis sanguin et la goutte épaisse doivent être renouvelés s’ils sont initialement négatifs et que des arguments en faveur du paludisme demeurent. Le paludisme est une urgence médicale. Une prise en charge hospitalière dans les premières heures ou premiers jours du traitement d’un accès non compliqué est d’autant plus attendue que l’évolution initiale est imprévisible. En l’absence de critère de gravité et de vomissements, le traitement est prescrit par voie orale. Un patient présentant un diagnostic de certitude du paludisme et un seul critère de gravité doit être hospitalisé en unité de soins intensifs ou réanimation, et traité par voie intraveineuse. Le suivi clinique et paraclinique (frottis sanguin – goutte épaisse) est réalisé au cours du mois suivant le traitement, au troisième, septième et vingt-huitième jour. La prévention du paludisme repose sur des mesures mécaniques de protection (ports de vêtements couvrants, répulsifs cutanés, imprégnation des vêtements par des répulsifs, usage d’une moustiquaire) complétées par une chimioprophylaxie antipaludique adaptée et observée lorsque celle-ci est indiquée.

Le paludisme importé reste une maladie parasitaire méconnue. Sa prévention et sa prise en charge sont souvent négligées, tant par les voyageurs que, trop fréquemment, par le corps médical. Avec environ 5 000 cas par an et une incidence annuelle de la maladie de l’ordre de 200 pour 100 000, la France est le pays qui compte le plus de cas importés parmi les pays industrialisés et ceci depuis les années 1990, avec l’émergence de la surreprésentation des immigrés originaires d’Afrique sub-saharienne résidant en France et retournant pour des séjours de courte durée dans leur pays d’origine.
Le paludisme importé est la cause principale des fièvres au retour d’un séjour en zone intertropicale. L’espèce plasmodiale infectante la plus fréquemment en cause et la plus vulnérante est Plasmodium falciparum. Compte tenu du statut non immun propre au voyageur, le paludisme a une évolution imprévisible qui peut être rapidement péjorative. Il impose un diagnostic précoce autorisant un traitement éradicateur du parasite, initié sans délai et rapidement efficace pour prévenir la survenue d’une forme compliquée ou le décès. Ses déterminants sont liés au poids des voyages vers les zones d’endémie à niveau de transmission élevé, à une adhésion souvent médiocre aux mesures de prophylaxie d’exposition et de chimioprophylaxie.

La chimioprophylaxie du paludisme, destinée aux voyageurs réalisant de courts séjours en zone d’endémie, connaît plusieurs aléas. Les parasites du genre Plasmodium ont une propension à résister aux agressions chimiques responsable de l’extension des résistances médicamenteuses. La contrainte en rapport avec les schémas d’administration et les éventuels effets indésirables imputables à sa prise peuvent aboutir à une observance médiocre, souvent sanctionnée par une interruption dès le retour.

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