Accidents vasculaires cérébraux

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) sont la troisième cause de mortalité et la première cause de handicap dans les pays industrialisés. Toutefois, leur incidence diminue depuis une trentaine d’années par la sensibilisation et la prise en charge des facteurs de risque vasculaire, hypertension artérielle en tête. Les stratégies diagnostiques et thérapeutiques sont désormais bien établies, autant pour les hémorragies cérébrales, qu’elles soient lobaires ou profondes, que pour les infarctus cérébraux qui constituent environ 80 % des AVC. Il est désormais acquis qu’il faille considérer ces patients, quelle que soit la gravité initiale, comme des urgences absolues vitales et fonctionnelles. L’hospitalisation urgente, dans un service neurovasculaire, sauve des vies et diminue le handicap résiduel par une prévention très précoce des complications non spécifiques et l’instauration d’une prévention antithrombotique. Un certain nombre d’examens complémentaires sont indispensables en urgence, dont le scanner cérébral, seul moyen formel de faire le distinguo hémorragie/ischémie. Il n’existe pas à ce jour de traitement curatif validé de la phase aiguë de l’infarctus cérébral. Néanmoins, de nouvelles voies thérapeutiques sont en plein développement et sont en cours d’évaluation, comme la fibrinolyse, les neuroprotecteurs. Des traitements utilisés pour la prévention secondaire sont probablement utiles dès la phase aiguë comme l’anticoagulation et l’antiagrégation. Passé la phase aiguë, le travail du médecin généraliste sera essentiel pour réduire les facteurs de risque dans tous les AVC, surveiller le traitement antithrombotique dans l’ischémie cérébrale (antiagrégant plaquettaire si la cause est athéroscléreuse, antivitamine K si la cause est cardiaque), prescrire la kinésithérapie et, si besoin, l’orthophonie et suivre l’évolution neurologique. L’omnipraticien connaissant les indications désormais validées de l’endartérectomie carotidienne pourra ainsi éclairer son patient pour une prévention secondaire optimale. L’avenir de la prise en charge des AVC passera probablement par un développement des techniques d’imagerie non invasives, par la détermination de facteurs de risques génétiques et par une approche médicamenteuse en phase aiguë multimodale qui nécessitera d’être validée.

Les accidents vasculaires cérébraux (AVC) constituent dans les pays industrialisés la troisième cause de mortalité (soit 10 à 12 %) après les maladies coronariennes et les cancers. Ils constituent également la première cause de handicap. Le but de cet article est de faire le point sur les modalités de prise en charge des patients neurovasculaires, les modalités thérapeutiques spécifiques et non spécifiques, les erreurs à ne pas commettre par l’omnipraticien. En effet, les connaissances physiopathologiques ont énormément évolué ces dernières années, spécialement dans l’ischémie cérébrale qui constitue 80 % des AVC. Aussi, le lecteur pour qui la neurologie reste une discipline très clinique et où il n’y a pas de traitement ne devra pas être surpris par le peu de développement clinique dans cet article par rapport aux modalités de prise en charge en phase aiguë, puis en prévention secondaire.

Les accidents vasculaires cérébraux regroupent donc des pathologies variées avec une physiopathologie, un pronostic et des traitements différents. Le rôle du généraliste est d’intervenir le plus vite possible afin de faire hospitaliser son patient, si possible dans une unité neurovasculaire qui est un traitement validé diminuant la mortalité et le handicap fonctionnel. Les anticoagulants et les antiagrégants plaquettaires utilisés en prévention secondaire ultraprécoce ont probablement un rôle curatif dans l’infarctus cérébral. D’autres thérapeutiques telles que la fibrinolyse et les neuroprotecteurs sont à l’étude. Le nihilisme n’est donc plus de mise. En prévention secondaire, le médecin généraliste joue un rôle clé pour l’équilibre et la surveillance des facteurs de risque vasculaire et des traitements antithrombotiques.

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