Une phlébite compliquée


Mademoiselle L., 27 ans, est hospitalisée pour phlébite surale du membre inférieur gauche. En effet, alors qu'elle portait une botte plâtrée (pour entorse grave du ligament latéral externe de la cheville) depuis sept jours, sans prophylaxie thromboembolique, est apparue une douleur du membre inférieur gauche, avec tachycardie, sans fièvre ni dyspnée. A l'ablation du plâtre, on note un oedème du mollet. II existe un signe de Homans. On apprend que deux de ses sceurs et son père ont présenté des phlébites répétées. Le grand père paternel est décédé d'une embolie pulmonaire.

Elle ne fume pas, ne prend pas d'autre traitement qu'une contraception orale cestroprogestative minidosée. A l'examen clinique, mollet gauche rouge, chaud, douloureux, tension artérielle = 130/80 mmHg, pouls = 100/mn, température = 37,2°C.
Le reste de l'examen clinique est normal, en particulier sur le plan cardiologique et pulmonaire.
L'ECG et la RP sont normaux.

1. Quelles sont les deux options médicamenteuses de traitement de cette phlébite ? Pour chacune d'elles, donner un exemple avec dénomination commune internationale, posologie, voie et rythme d'administration.

2. Quelles précautions prenez vous avant d'instituer le traitement médicamenteux ?

3. Quels sont les éléments de surveillance dans les premiers jours ?

4. Quelles causes favorisantes des thromboses veineuses profondes recherchez-vous particulièrement chez cette malade ? Par quels moyens ?

5. En dehors du problème orthopédique, quelles autres mesures diagnostiques et thérapeutiques des vous prendre ?

6. Au huitième jour, alors que l'évolution était favorable, la malade se plaint d'une reprise des douleurs de la jambe gauche, et les signes inflammatoires locaux se majorent. Le Doppler veineux montre une extension de la thrombose veineuse profonde. Quelle complication du traitement suspectez-vous ?
Comment la mettre en évidence ?

7. Quelques heures plus tard apparaît une douleur thoracique qui vous fait évoquer la possibilité d embolie pulmonaire. Une scintigraphie pulmonaire de perfusion-ventilation est pratiquée, après un E
une radio de thorax et des gaz du sang.

a) Que montre-t-elle ?

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